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Source de cet article : www.afdiag.fr

La maladie cœliaque ou intolérance au gluten

La maladie cœliaque est de nos jours, une des maladies digestives les plus fréquentes.
Sa connaissance a beaucoup progressé durant ces dix dernières années mais le seul traitement connu reste l’éviction totale du gluten de l’alimentation.
Avant de commencer un régime aussi astreignant, il faut établir avec certitude un diagnostic précis.

Définition

La Maladie Cœliaque (MC) est une intolérance permanente à une ou plusieurs fractions protéiques du gluten.
Elle provoque une atrophie villositaire (destruction des villosités de l’intestin grêle). Il s’ensuit une malabsorption des nutriments, en particulier du fer, du calcium et de l’acide folique.

Intolérance et non allergie

Il ne faut pas confondre l'intolérance au gluten avec les allergies au blé ou au gluten, plus rares, qui mettent en jeu des mécanismes immunitaires différents, en particulier les réactions à l’IgE (œdème de Quincke …).

Prévalence

On estime qu’une personne sur 100 peut développer cette maladie en Europe.
La prévalence semble identique dans le continent nord-américain.
En France, seulement 10 à 20% des cas seraient aujourd’hui diagnostiqués.

Gluten

Le gluten est une protéine de réserve contenue dans certaines céréales : blé (froment, épeautre…), seigle (triticale), orge, avoine.

Formes cliniques

La forme du nourrisson et celle du jeune enfant est la plus classique.
L'enfant présente souvent une diarrhée chronique, il est fatigué, apathique et triste. Son abdomen est ballonné et ses membres graciles.

Il existe le plus souvent un ralentissement de la croissance en poids et en taille.
Chez l'enfant plus âgé, la maladie peut être peu symptomatique, limitée isolément à une petite taille, un retard d’apparition de la puberté, une anémie ferriprive chronique, des anomalies de l'émail dentaire, des douleurs articulaires…

Chez l'adulte, les signes de la maladie peuvent être la diarrhée et un amaigrissement inquiétant. Plus souvent que chez l’enfant, la maladie peut être mono-symptomatique (anémie ferriprive, ostéoporose…).

Ou atypique (se manifestant par des crampes musculaires, une stomatite aphteuse, des irrégularités menstruelles, des fausses couches à répétition…).

Il faut donc évoquer systématiquement la MC devant ces symptômes. Le nombre et l’intensité des symptômes varient d’une personne à l’autre.

Diagnostic

Les critères pour poser un diagnostic de MC sont :

  • rechercher les anticorps spécifiques de la maladie (anti-transglutaminase) dans le sang
  • en cas de positivité, pratiquer une endoscopie avec prélèvements (biopsies) sur la partie haute de l’intestin grêle (duodénum)
  • constater une rémission des symptômes après la mise au régime sans gluten

Certains malades cœliaques ont des anticorps négatifs et, en cas de forte suspicion, une endoscopie peut être nécessaire pour porter le diagnostic.

Traitement

Le seul traitement de la MC consiste à suivre un régime sans gluten strict et à vie. Il n’existe aujourd’hui, aucun traitement médicamenteux.
L’exclusion du gluten de l’alimentation est donc le souci quotidien des malades.

Le respect de ce régime pose un problème surtout au moment des repas en collectivités : crèches, cantines, restaurants…

Les intolérants au gluten doivent également être vigilants dans le choix des produits alimentaires courants. Le gluten peut être présent sous forme directe (farine…) ou par contamination.

La dermatite herpétiforme

Dermatose bulleuse auto-immune du sujet jeune, maladie rare.
Plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, maladie du sujet jeune (d’environ 18 à 45 ans)

Prédisposition génétique avec réponse anormale aux antigènes du gluten (anticorps, dépôts cutanés, activation des polynucléaires neutrophiles)
Se présente sous forme de petites cloques disposées en bouquet, prédominantes sur la face postérieure du corps (le dos, les fesses, les coudes..)

Lésions cutanées évocatrices : prurit (lésions de grattage) parfois très important (insomnie, qualité de vie altérée)

Confirmation diagnostique sur les examens complémentaires :

Prélèvement de peau sous anesthésie locale (biopsie cutanée)

Classiquement, la DH (dermatite herpétiforme) n’est pas associée à une entéropathie sensible au gluten avec des signes cliniques, mais lorsque l’on fait une recherche d’atrophie villositaire par biopsie intestinale, on la retrouve.

La DH n’est pas considérée comme une complication de la MC (maladie coeliaque) mais comme une expression cutanée de la MC, les deux maladies étant parfois associées au plan clinique (symptômes).

Entéropathie sensible au gluten

  • toujours présente
  • symptômes digestifs exceptionnels
  • anticorps circulants (anti-endomysium, anti-gliadine)
  • risque possible de lymphome à long terme mais très rare et consécutif à un mauvais suivi du régime sans gluten.

Quelles sont les principales maladies auto-immunes pouvant être liées à la MC ?

Pr. Cellier : Les deux maladies auto-immunes les plus fréquemment associées à la MC sont, le diabète insulinodépendant (DID) qui a le même terrain génétique, et les thyroïdites.
On peut également trouver des hépatites auto-immunes, des cirrhoses biliaires primitives, mais aussi du psoriasis, vitiligo…

Pr. Colombel : Nous entendons beaucoup parler de maladies auto-immunes associées.
C’est quelque chose que nous ne connaissons pas encore très bien et que nous voyons survenir sur le plan clinique lors d’association entre plusieurs maladies.

Cela signifie qu’il y a une réaction du système immunitaire contre l’organisme et que l’on se détruit soi-même.
C’est une mauvaise réaction du système immunitaire qui, au lieu de nous défendre, entraîne des manifestations nocives, soit au niveau digestif, soit au niveau d’un autre organe.

Quand on a un terrain pour déclencher ces maladies auto-immunes, on peut en déclarer plusieurs à la fois, à titre d’exemple : la MC et la dermatite herpétiforme.
Nous voyons beaucoup plus fréquemment des maladies de la thyroïde, mais également plus de diabètes de type 1.

Aujourd’hui, pour le diabète de type 1, les diabétologues recherchent systématiquement la présence d’une MC. Pourquoi est-ce le cas ?

Il y a probablement dans nos gènes des gènes communs, c’est-à-dire des anomalies sur certains gènes qui prédisposent à un mauvais fonctionnement du système immunitaire et donc à avoir des associations possibles de plusieurs maladies.

Le système immunitaire dysfonctionne pour des raisons génétiques, ce qui conduit à avoir des associations plus fréquentes chez les sujets prédisposés que par le simple hasard.
L’exemple peut être aussi celui de la maladie de la thyroïde, voire de certaines maladies articulaires.

Nous ne comprenons pas très bien pourquoi, mais pour la MC, l’association est attestée avec les maladies de la thyroïde, le diabète de type 1, les déficits en IG
A et enfin avec la dermatite herpétiforme qui, pour cette dernière, fait vraiment partie du spectre de la maladie.

Le traitement de l’intolérance au gluten

Le traitement de l’intolérance : le régime sans gluten

A l'heure où est écrit cet article, il n’existe aucun traitement médical ni médicament pour soigner l’intolérance au gluten. Seul un régime total sans gluten s’impose pour éviter les risques à long terme.

Ce régime doit, pour être efficace, commencer dès le diagnostic de cette pathologie.
Il doit être suivi à vie et est dit strict car totalement dépourvu de gluten.

Qu’appelle-t-on régime sans gluten?

Le régime d’éviction consiste à ne consommer que des aliments sans gluten.
Dans ce cas, la protéine responsable de la dégradation du tissu intestinal n’est plus présente. Cependant, le gluten est issu de certaines céréales (blé, orge…) et ces dernières sont présentes dans bon nombre de produits de l’alimentation courante : le régime est donc contraignant car il faut éviter tous les produits en contenant.

Les produits interdits dans le régime sans gluten

Le gluten est présent dans certaines céréales, à savoir le blé, l’orge, l’avoine, le seigle, 4 céréales dont découlent un grand nombre d’aliments : pâtes, pains, biscuits…
En outre, avec l’arachide, le gluten est l’exemple même de l’allergène masqué, difficile à identifier.

Il faut être vigilant dans le choix des produits du commerce car le gluten peut être présent sous diverses formes directe : blé, orge, seigle, avoine, boulgour, triticale, épeautre, kamut… que l’on trouve dans les farines, semoules, flocons, chapelures ...
Et tous les produits dérivés indirecte : amidon, amidon modifié, malt… que l’on trouve dans les yaourts aux fruits, la crème glacée, les sauces tomate…

Les produits autorisés dans le régime sans gluten

Une fois l’intolérance au gluten établie, le corps médical peut renvoyer le patient sur une alimentation restreinte mais encore assez diversifiée.
Ainsi le riz, le maïs, le soja, la pomme de terre, le quinoa ou encore le sarrasin sont autant d’aliments autorisés pour la personne cœliaque.

Attention à la contamination croisée !

L’intolérant au gluten fait attention à ne consommer que des aliments sans gluten.
Pourtant, certains comportements mènent à une ingestion fortuite de gluten :mauvaise lecture des étiquettes
utilisation d’ustensiles ayant déjà servis à la préparation de plats contenant du gluten
Cette contamination croisée remet en jeu le régime, le malade cœliaque s’expose donc aux mêmes risques qu’une personne ne suivant pas de régime.